תאוות הניקיון - ההבדל בין אובססיה לתפקוד נורמלי 

חולות ניקיון - ההבדל בין אובססיה לתפקוד נורמלי, מהם המנגנונים העומדים ברקע תאוות הניקיות שאינה ניתנת לכיבוש, ומתי צריך ללכת לטיפול?

מה בין נוירוזה להפרעת אישיות? כדי להשיב על שאלה זו מן הראוי להתייחס תחילה לשתי שאלות חשובות לא פחות: מהי הפרעה נפשית? ומי זקוק לטיפול נפשי?

הציבור הרחב, ובמידה רבה מאוד גם ציבור המטפלים, נוהג לכרוך את התשובות לשתי השאלות זו בזו, כאילו ברור מאליו שמי שמופרע מבחינה נפשית זקוק לטיפול נפשי ויכול להיעזר בו. ההבחנה בין נוירוזה ובין הפרעת אישית עוזרת לנו להבין שגם אם יש קשר בין שתי התופעות, הן אינן חופפות. אין ספק שאילו היה נערך סקר מקיף באוכלוסייה הכללית, ומדגם מייצג היה נבדק, חלק גדול מאוד ממנו, היה מאובחן כסובל מהפרעה נפשית כזו או אחרת, אך חלק גדול מהמאובחנים לא היה מעלה בדעתו שהוא מופרע ולא היה פונה לטיפול נפשי. אין זה ממנהגם של מטפלים פסיכולוגיים לתור אחר עוברים ושבים ברחוב, או בכל מקום אחר, לאבחנם ולהפנותם לטיפול פסיכולוגי. באופן פרדוקסאלי משהו, אנשים - וליתר דיוק, בעיקר נשים - הפונים לטיפול, הם באופן ממוצע "בריאים" ו"חזקים" יותר מאלה שאינם פונים אליו. כלומר, הם מספיק חזקים להודות בקשייהם, לחלוק אותם עם הזולת (במקרה זה, המטפל) והם מספיק גמישים וליבראליים כדי לא לראות בטיפול אות קין.

נוירוזות והפרעות אישיות

למעשה, חלק גדול מההתנהגויות החריגות ניתן למיון כנוירוזה או כהפרעת אישיות. כאשר אנו מדברים על נוירוזה, הכוונה להפרעה שהסובל העיקרי ממנה הוא האדם עצמו, ואז ההפרעה היא "מנוכרת" או "זרה" לאני (ego-dystonic) והיא תגרום לאדם, ברוב המקרים, לפנות לטיפול. אותה התנהגות ממש יכולה להופיע אצל אדם אחר, הסובל אמנם מהפרעת אישיות, אך היא הולמת את האני (ego-syntonic), האדם לא רק שלא יראה בה הפרעה נפשית וסיבה לפנות לטיפול, אלא הוא אף עשוי להיות גאה בה, ובמקרים מסוימים אף לבחור במקצוע, בתחביב או בעיסוק שיתנו ביטוי לאותה התנהגות. מוכר בספרות הקלינית כהפרעה כפייתית (obsessive-compulsive disorder) או כהפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (obsessive-compulsive personality disorder), כשההבדל בין שתי האבחנות תלוי בהתייחסות האדם להתנהגותו.

אדם יכול לסבול מנטייתו המופרזת לסדר וניקיון, להרגיש שהיא כאילו "נכפית" עליו מבפנים ואז הוא יבקש להשתחרר ממנה בדרך זו או אחרת, לעיתים בעזרת טיפול נפשי.

לעומת זאת, בהחלט ייתכן מצב שהאדם לא רק שלא יהיה מוטרד מהתנהגותו זו, אלא אף יהיה גאה בה ויפתח אותה. סדרה שלמה של מקצועות, עיסוקים ותחביבים מספקים הזדמנות לבטא, או לספק את הצורך "לעשות סדר בבלגאן".

ספרנות, ארכיבאות, הנהלת חשבונות ומידענות הם ארבעת המקצועות העולים כרגע על דעתי כמקצועות שהעוסקים בהם "מסדרים" או "עושים סדר" בדברים. נחשוב לדוגמא על ספרן או ספרנית בכירים - והיום אפשר לעשות דוקטורט בתחום - ונראה שהוא, שהם למעשה מקטלגים, ממיינים, מחפשים ומסדרים ערב-רב של פרטי פרטים. במקום להיות מוצפים על ידי הידע הרב, על ידי המחקרים שממצאיהם סותרים לעיתים קרובות זה את זה ובמקום "לסדר את הראש" מבלבלים אותנו יותר, כי (בעיקר בפסיכולוגיה), אין "שורה תחתונה", אין "סוף" ברור, אין מסקנות חד-משמעיות. במקום להיות פתוחים לשפע האינפורמציה הבלתי-עקבית הזו, להכיל אותה בתוכנו ולהתמודד עמה, הרבה יותר קל, פשוט ונוח "לסדר" אותה על המדף, למיין אותה באופן טכני, להחליט לאיזו קטגוריה שייך ספר מסוים וכו`. העיסוק בצורה החיצונית, ב"עטיפה", ב"אריזה" גובר על המהות הפנימית, על התוכן.

צלקות התפתחותיות

ספרנות, ארכיבאות, הנהלת חשבונות ומידענות הם ארבעת המקצועות העולים כרגע על דעתי כמקצועות שהעוסקים בהם "מסדרים" או "עושים סדר" בדברים. נחשוב לדוגמא על ספרן או ספרנית בכירים - והיום אפשר לעשות דוקטורט בתחום - ונראה שהוא, שהם למעשה מקטלגים, ממיינים, מחפשים ומסדרים ערב-רב של פרטי פרטים. במקום להיות מוצפים על ידי הידע הרב, על ידי המחקרים שממצאיהם סותרים לעיתים קרובות זה את זה ובמקום "לסדר את הראש" מבלבלים אותנו יותר, כי (בעיקר בפסיכולוגיה), אין "שורה תחתונה", אין "סוף" ברור, אין מסקנות חד-משמעיות. במקום להיות פתוחים לשפע האינפורמציה הבלתי-עקבית הזו, להכיל אותה בתוכנו ולהתמודד עמה, הרבה יותר קל, פשוט ונוח "לסדר" אותה על המדף, למיין אותה באופן טכני, להחליט לאיזו קטגוריה שייך ספר מסוים וכו`. העיסוק בצורה החיצונית, ב"עטיפה", ב"אריזה" גובר על המהות הפנימית, על התוכן.

מה גורם לו לאדם להיות עסוק כל כך בענייני סדר וניקיון? על פי פרויד, אבי הפסיכואנליזה, מחולקת ההתפתחות לשלבים. בכל שלב מפיק הילד סיפוק מאזור אחר בגוף ונושא אחר דומיננטי בו. כאשר משהו משתבש בשלב זה או אחר, אנו נשארים תקועים בו. כאשר השיבוש באותו שלב חמור מאוד, לא נתפתח הרבה מעבר לו. כאשר השיבוש קל יחסית, נמשיך ונתפתח בצורה "תקינה" פחות או יותר, אך תישאר שם איזו שהיא "צלקת", חוליה חלשה. אם בהמשך החיים ניתקל במשבר כלשהו, אנו עלולים לסגת אל אותה "צלקת". שני מושגים - "קיבעון" (fixation) ו"נסיגה" (regression) - מרכזיים לעניין זה.

במצב של קיבעון אנו נשארים תקועים ולא מתפתחים הרבה מעבר לשלב בו אירע השיבוש. במצב האחר אנו נסוגים אל אותה צלקת התפתחותית, במצב משברי חריף יותר או חריף פחות, לרוב באיזו שהיא "תחנה התפתחותית". גיל ההתבגרות, למשל, הוא תחנה התפתחותית אופיינית שבה פורצות רבות מההפרעות הנפשיות בגלל הלחץ העצום המופעל על המתבגר. השירות הצבאי הוא דוגמא נוספת לתחנה התפתחותית כזו. גם הוא מפעיל לחץ עצום על האדם. ואז הוא עלול לסגת אל אותה חוליה חלשה, שבה התפתחותו לא הושלמה.

העיסוק בסדר וניקיון הוא העיסוק המרכזי המאפיין את השלב האנאלי בהתפתחות, השלב שבו עיקר הסיפוק סובב סביב פי-הטבעת. פי-הטבעת פירושו לכלוך, צואה, הפרשה - ובשלב זה סובל הילד מקונפליקט בין הצורך הטבעי שלו לעשות את צרכיו בכל מקום ובכל זמן, בהתאם לצרכיו הביולוגיים, ובין דרישות ההורים, המחנכים אותו שלכל דבר יש מקום, שיש איזה שהוא סדר בבלאגן, שיש קונפליקט בין הביולוגיה והתרבות.

הם יכולים לעשות זאת בצורה גמישה והדרגתית ואז הילד יעבור את השלב "בשלום" והם יכולים "לעשות מזה עניין", להיכנס לחרדה מזה שהילד לא מתפתח בזמן, או גרוע מכך, שהילד "מלכלך להם את הבית". במקרה אחרון זה הם מתייחסים יותר לצורכי עצמם מאשר לצורכי הילד, והתייחסות זו היא מקור לצרות צרורות.

"המועצה לביקורת דחפים ויצרים"

לא בכדי כורכת הכותבת את השחרור מההתנהגות הכפייתית בשחרור מהצורך לרצות את אמה. אמה, כך על פי הסיפור, וכך על פי התיאוריה הפסיכואנליטית, היא זו שחינכה אותה לסדר וניקיון. לכן גם מקובל לחשוב שבאותו שלב בהתפתחות - השלב האנאלי - מתפתחים ניצניו הראשונים של "האני העליון" (super-ego), אותו חלק באישיות המשמש "צנזור" של הסביבה, החברה, התרבות על התנהגותנו והוא מוקנה לנו בתהליך החינוך על ידי ההורים.

סוף מעשה במחשבה תחילה?

ערכנו, אם כן, הבחנה אחת בין אותה התנהגות העשויה להתאים לנו, ואז נקבל אותה, היא לא תפריע לנו, גם אם היא כפייתית, ואולי אף נהיה גאים בה, ובין מצב אחר, נוירוטי, בו אותה התנהגות עצמה, תגרום לנו סבל ואולי פנייה לטיפול עקב כך. במצב הנוירוטי האדם אמנם סובל יותר סובייקטיבית, אך הוא נחשב מפותח יותר מבחינה פסיכולוגית, משום שיש לו מספיק כוחות להיות מודע לבעייתו ולבקש לעצמו עזרה. הבחנה אחרת שחשוב לשים לב אליה במקרה זה הוא בין מחשבות טורדניות (אובססיות) ובין מעשים או פעולות כפייתיות (קומפולסיות). המחשבות חוזרות על עצמן ללא הרף ולא נותנות לנו מנוח. המעשים מתבטאים בצורך לחזור על אותה פעולה שוב ושוב: לבדוק שוב ושוב אם נעלנו את הדלת, סגרנו את הברז ועוד ועוד ועוד.

מה קורה בטיפול?

עד לעשר-עשרים שנה האחרונות, הגישה השלטת בטיפול בסוג זה של הפרעות, ובכלל, היה פסיכותרפיה - טיפול על ידי שיחות בלבד. טיפול זה יכול להיערך מתוך מספר גישות, המעוגנות בתיאוריות אישיות שונות. על פי הגישה הפסיכואנליטית, נציב לנו למטרה "להגמיש" ו"לרכך" את אותו "אני עליון", את אותו "צנזור" מייסר שהתגבש במהלך ההקניה הקשה, לעיתים המכאיבה, של הרגלי הניקיון על ידי ההורים, ובעיקר האם. התמקדות גם באופי היחסים בין המטופל והוריו. האם קיבלוהו בכל תנאי? (סביר מאוד להניח שלא) או רק כשהוא "ילד/ה טוב/ה", "נקי" ו"מסודר". איך התייחסו אליו כשהוא לא היה כל כך נקי ומסודר? איך הוא מתייחס למיניות שלו? רוב הסובלים מהפרעה זו יתפתחו להיות אנשים נוקשים מאוד בהרגליהם המיניים - מין ייחשב חלק מה"לכלוך" הכללי והם ינסו לעשות בו "סדר"; סדר וסקס, כידוע, לא הולכים יחד מי יודע מה?לפעמים נמצא הרבה פנטזיות מיניות או אפילו מעשים הקשורים בשליטה אצל אנשים אלה - שליטה כאמצעי לעשות סדר בבלאגן ההורמונאלי?

הליבראלים שבחבורה ימצאו לעצמם פורקן ביחסי מין בעלי גוון סאדו-מאזוכיסטי, השמרניים יותר לא יוכלו לשאת את הזרע שנייה לאחר הפורקן ו"ירתיחו" את עצמם, ולעיתים קרובות גם את המצעים, במקלחת חמה ויסודית, יכניסו את המצעים לתכנית הרתחה במכונת הכביסה וכיוצא באלה פעולות, שלא ממש יעשו חשק לפרטנר שלהם לחזור על הפעולה האסורה הזו, אלא אם כן מצאו פרטנר המוכן, מסיבותיו שלו, לשתף פעולה.

הכוח הביולוגי?

מה קרה לפני עשר-עשרים שנה? זוכרים את התקופה שהמליצו לנו לקחת גלולה אחת פרוזאק ליום? כולנו. ללא הבדל מצב רוח, תפקוד מיני ואבחון פסיכולוגי. פרוזאק, התרופה הראשונה ממשפחת ה-SSRI אכן חוללה מהפכה זוטא בתחום הטיפול התרופתי בדיכאון. לפחות בשלב הראשון היה נדמה שאין לה תופעות-לוואי כלל ועיקר. תרופות שהיו מקובלות לטיפול בדיכאון עד אז, התרופות הטריציקליות, הטטראציקליות, ונוגדות ה-MAO גרמו קודם כל טשטוש, עייפות, נמנום, תיאבון מוגבר (וחישבו על כך שנשים, החרדות יותר לגזרתן, היו גם הצרכניות של התרופות הללו, שכן שכיחות הדיכאון בקרב נשים גבוה לאין שיעור משכיחותו בקרב גברים), עלייה במשקל. "עד שתבוא הנחמה תצא הנשימה", כתב עגנון, וגם בטיפול האנטי-דיכאוני יש צורך לשאת את תופעות-הלוואי הקשות במשך שבועיים עד חודש לפחות, עד שרואים (או לא רואים) תוצאות. מבחינה זו, הפרוזאק לא היה יותר זריז, אבל תופעות הלוואי היו קלות יותר בממוצע. רק מאוחר יותר יתגלה שהוא פוגע בתפקוד המיני, פוגע בחשק המיני (סיבות מצוינות בפני עצמן לדיכאון) ומעכב את האורגזמה או מונע אותה כליל. אלא שעבור לא מעט אנשים, ובעיקר נשים, מין - בייחוד מין הכרוך ברגש - הוא כאב-ראש לא קטן בפני עצמו, ופיחות בהנאה המינית נראה על פניו מחיר שווה לפעמים כשהחלופה היא דיכאון, בייחוד אם הדיכאון קשה.

פיתוחים שונים ומשונים עבר הפרוזאק, תוך כדי תחרות צמודה בין חברות התרופות, בניסיון "לאחוז במקל משני קצותיו", קרי: להילחם בדיכאון ולהתגבר על הפגיעה בתפקוד המיני.

איך הגענו מכפייתיות לדיכאון?

הפרוזאק וחלק מנגזרותיו הוכיח את יעילותו לא רק בטיפול נגד דיכאון, אלא גם בפוביות למיניהן ובעיקר בהפרעות אובססיביות-קומפולוסיביות. וכאן - יש להודות על האמת - היו הרבה מקרים שטיפול על ידי שיחות לא עזר והתרופה עזרה. אלא, שאליה וקוץ בה: באותם מקרים שטיפול תרופתי מוכיח את יעילותו (עם, בלי או עם חלק מתופעות-הלוואי) מושגת אכן הקלה. אין לזלזל בהקלה זו. לפעמים, במקרי דיכאון קשים, יש בה אפילו להציל חיי אדם. ויש לא מעטים שטיפול תרופתי לא עזר להם, הרבה יותר מהסטטיסטיקות הרישמיות של יצרני התרופות. אבל נתמקד, לרגע, באותם מקרים שהטיפול התרופתי כן עוזר. באותם מקרים רבים שמושגת הקלה. כאן נשאלת השאלה:

במה מותר האדם על הבהמה?

משה, סטודנט מצטיין בן 26 הגיע לטיפולי עם חרדות קשות, אובססיות מוזרות ומדאיגות, פחד להיות לבד וסימפטומים שונים של דיכאון. הרגשתי שבעזרת עבודה טיפולית קשה, באמצעות שיחות, נוכל להתגבר בכוחות משותפים על החרדה והדיכאון. למשה מעולם לא היה קשר משמעותי. עם כל הסימפטומים הקשים שלו, החרדה, הדיכאון, ההעזה והאובססיות - לא הייתה לו כל בעיה למצוא לעצמו מין מזדמן. לכאורה, לפחות, כפי שהוא הציג זאת, אחת ממטרותיו בבואו אליי, הייתה להיות מסוגל ליצור קשר משמעותי. ברגע של חולשת הדעת, אם כי, נכון לאותו רגע, על פניו, זה נראה הצעד הנכון ביותר, שלחתי את משה לפסיכיאטר, המתמחה בטיפול תרופתי אנטי-דיכאוני. קודם כל, לא נראה לי סביר לדבר על הקושי שלו ביצירת קשרים משמעותיים כל עוד הוא כל כך חרד. שנית, בטיפול בסימפטומים אובססיביים ידו של הטיפול התרופתי היא על העליונה. אין מה לעשות. למען האמת, נדרשו מאמצי שכנוע לא מעטים מצידי כדי שמשה יתחיל לקחת את התרופה.

וכך, במו ידיי, כרתי את הענף עליו ישבתי. משה המשיך לקיים מין מזדמן, אך הוא לא סבל מכך יותר. המוטיבציה שלו לחפש ולמצוא קשרים משמעותיים יותר פחתה לאפס, אם לא מתחת לזה. הוא התחיל לבטל ברגע האחרון את הפגישות איתי, שהיוו בעצם פגישות עם עצמו.

בהיעדר מצוקה, אין מוטיבציה: משה ממשיך לקיים יחסי מין מזדמנים, אלא שעכשיו הוא נהנה מכך; את הטיפול הוא עזב. אין חרדה, אין דיכאון, אין אובססיות, אין סבל (כמעט) - ואין כל רצון לצמוח, לפתח קשר משמעותי. משה הפך, בעזרת הטיפול התרופתי, מנוירוטי הסובל ממצבו והמוכן להשקיע מאמץ כדי לשנותו, לאדם הסובל מהפרעת אישיות, אדם שאין לו כל מוטיבציה להשתנות. אבל יש לו מצב רוח טוב (וגם הרבה פחות הוצאות על טיפול פסיכולוגי)...